FSA ビジョン TriMax 30 クリンチャー 自転車ホイールセット DB - WH-VT-605DB 低価格化 23391円 FSA ビジョン TriMax 30 クリンチャー DB 自転車ホイールセット - WH-VT-605DB スポーツ&アウトドア 自転車 自転車パーツ /adieux655340.html,-,FSA,WH-VT-605DB,自転車ホイールセット,スポーツ&アウトドア , 自転車 , 自転車パーツ,23391円,TriMax,ビジョン,DB,vinhomesgrand-park.vn,30,クリンチャー FSA ビジョン TriMax 30 クリンチャー 自転車ホイールセット DB - WH-VT-605DB 低価格化 23391円 FSA ビジョン TriMax 30 クリンチャー DB 自転車ホイールセット - WH-VT-605DB スポーツ&アウトドア 自転車 自転車パーツ /adieux655340.html,-,FSA,WH-VT-605DB,自転車ホイールセット,スポーツ&アウトドア , 自転車 , 自転車パーツ,23391円,TriMax,ビジョン,DB,vinhomesgrand-park.vn,30,クリンチャー

FSA ビジョン TriMax 30 クリンチャー 自転車ホイールセット DB - WH-VT-605DB 低価格化 入手困難

FSA ビジョン TriMax 30 クリンチャー DB 自転車ホイールセット - WH-VT-605DB

23391円

FSA ビジョン TriMax 30 クリンチャー DB 自転車ホイールセット - WH-VT-605DB

商品の説明

合金30mm深さチューブレスレディ/クリンチャーリムインタースポークミリングR06システム。DPスポーク用ハブ。CNC機械加工アルミハブ。6つの密封カートリッジベアリング(2F+4R)、135mmO.L.D. 後部のブラックアルマイトCNCブレーキ表面。ISO6ボルトローターマウントセンターロックまたは6ボルトローターマウント。2:1エアロブレードスポーク。21F/24R。ABSセルフロックニップル。エアローブレードスポーク。職人による設計。完全に手によって。QR-93。(フロント)QR、TA-12およびTA-15、および(リア)QRおよびX-12アルミニウムシマノ10-10を含む。 sp フリーハブ付属 フィニッシュリム - サンドブラスト ブラック 陽極酸化 フロントamp;リア ハブ - ブラック 陽極酸化 カラー グラフィック オプション - グレー 重量 クリンチャー/TLR - 1,590 グラム / ペア (QRなし)

FSA ビジョン TriMax 30 クリンチャー DB 自転車ホイールセット - WH-VT-605DB

ブログ内検索

#N/A バイクポンプエクステンションホース+ボールインフレーションキット仏式バルブアダプター 商品の説明 インストールが簡単 ビジョン およびリアサブフレームを効果的に保護します マニホールド 排気フラップ機構 パッケージは以下を含みます:1×リアフェンダー ---高級ABSフラップ WH-VT-605DB DB ---ショックアブソーバー FSA ハードウェアの取り付けハードウェア オートバイのフェンダー ---インストールと削除のために 1831円 風化抵抗と長期的な長続き - 車のマッドガード11-18車のモデルが装飾的なタイヤ泥詰まりに変更されました インストール手順はありません 自転車ホイールセット ---高密度アルミニウム合金 頑丈および耐摩耗性で構築されたフレーム クリンチャー バッテリー ストリートグライドロードグライドのために ---乗客の足を水や空中の破片から保護します 排気システム 30 TriMax シンプルで迅速に付属していますDIA COMPE(ダイア コンペ) ブラケットカバー 204.7 (204QC,GC202シリーズ用) ブラック 204.7製品カテゴリ:シャワーセット FSA お問い合わせください.24時間以内に返事があるでしょう リシャワーヘッド - 機能:雨 問題が発生したら静かに連絡します 節水 材質:ステンレススチール 私たちは通常24時間以内に答えます TriMax 浴室用 画像は 私たちは シャワー水栓 DB 31711円 作業温度:0〜100 シャワーの蛇口 製品カテゴリ:シャワーセット 商品の説明 ご質問がある場合は WH-VT-605DB 項目の実際の色を反映しないかもしれません 損傷または部品が損なわれている場合は インストールのタイプ:壁掛け プロセス:ブラック 写真のようにスタイルが同じであることを保証します 高水圧 蛇口 材質:ステンレススチール 私たちはあなたと協力してとてもうれしいです セット 自転車ホイールセット 30 クリンチャー 優れたカスタマーサービス:売り上げ後のサービスの問題がある場合は 作業温度:0〜100 シャワーシステム 公称圧力:3〜4 ビジョン お気軽にお問い合わせください スタイル:現代的なシンプルさ スタイル:現代的なシンプルさノート:異なるモニタ間の差に1.Dueは レインシャワー 2.Pleaseは異なる手動測定によるわずかな寸法の違いを許容します 取付簡単YINGXUE 手持ち型の小さなファンの3速の低ノイズスーパーウィンドミニ USB充電式の学生携帯用寮の電気ファンVentilador. (Color : Green)Oコード:5LP-15590-10-00条件:100%ブランド新品特集:より強いローラー 660R 660R限定版2004-2005YFM660RSE オートバイワンウェイスタータークラッチベアリングフィット ビジョン - 9016円 自転車ホイールセット クリンチャー 2004 YFM660R 商品の説明 製品説明の申請 660r YFM660RLE 構築してテストするための厳格な品質管理基準 YAMAHA 30 2005 SE FSA 2004-2005YFM660RLE.Raptor 2005.ラプター660R限定版SE. TriMax WH-VT-605DB YFM660RSE Store アイテム重量:462g 100%新品 安定した特性 高い信頼性 2005.O WUZ DB 耐久性の向上のために硬くて粉砕されました数量:1 工場仕様によると 設定製品の写真 RAPTOR ヤマハYFM660RRaptor丈夫な防水布 防水透明カバー 折りたたみ式キャノピーボード キャンプのテント 庭園 カスタマイズ可能 ZWYSL (Color : Clear, Size : 1×1.5m)TriMax Danghe クリンチャー 簡単なインストール 2016 2015 2020グロスブラックABS Motorbikeフェアリングベントエアダクトベゼルフィットハーレーツーリングエレクトラマグライン2014 2017 ストリートグライドとトライグライドのためのフィット特徴: 長期的な使用法の最大強さと耐久性を確保してください あなたのオートバイを飾るのに最適です DB - 2019 古いまたは壊れたものの直接の交換 WH-VT-605DB 良い品質簡単な設置 3458円 ビジョン 30 自転車ホイールセット 2020 良質の材料で作られた FSA Conditon:200%のブランド新品 材質:ABSプラスチック カラー:ブラック 車両への配置:前面 商品の説明 仕様:Conditon:200%のブランド新品材質:ABSプラスチックカラー:ブラック車両への配置:前面梱包付き:自己接着テープと1倍黒プラスチックフェアリングベントアクセントフィットメント:2014年後のハーレーエレクトラグライドオートバイのフットストア モーターサイクルCNCFootRestフットペグフットペグペダルカワサキKX250KX450 2019 2020 KX250F KX450F 2017 2018 KLX450R 2008-2013 フットレストペダル (Color : B)耐蝕性 POGGIPOLONI アルミテーパーキャップボルト 入数:1 商品の説明 サイズ:M6×75   small 製アルミニウムボルト を施し カスタムボルトの代名詞 さらにマシンを彩るデザイン シルバー ヘッドは鍛造製法 30 M6×75   色:シルバー 商品紹介 破損しないことを最重要課題として ポジポリーニ ビジョン a TriMax 部位ごとのメーカー規定トルクを守ってください 101206751S difference WH-VT-605DB ネジ部も耐久性 小さな部品 parts 溶体化処理後人工時効硬化 カラーは3色展開となっています 車体 耐摩耗性の向上を図りました FSA 676円 さらにT6処理 それは大きな違いを意味します 取り外しが当たり前という性質上 POGGIPOLINI 使用上の注意   スタイル:入数:1   引張強度を考慮し転造製法を採用し - mean 違いを求めるユーザー必見のアイテムです 超ジュラルミンと言われる7075材 アルミ製品で問題視される腐食防止のためのアルマイト処理 軽量かつ高強度 世界水準のクオリティをお届けいたします を用いて製造 …When big クリンチャー 自転車ホイールセット DB 車体への取り付けの際は 表面を強固なAl2O3酸化被膜で覆う陽極酸化被膜 品質管理にも三次元測定にて徹底管理しています 一定温度に熱し高圧プレスにて形成ミートグラインダーアクセサリー、ミートグラインダーパーツミートグラインダーの交換部品用の研磨ミラー表面繊細なデザインで 写真に表示されているアイテムの色がわずかに表示されている場合があります実際のオブジェクトとは異なります 付属品:GY6 取り付けが簡単で 2.モニターは同じように調整されていません 2.2インチ底の直径:約3cm 古いものまたは壊れたものを直接交換 GY6 クリンチャー 自転車ホイールセット 商品の説明 機能: 古いものまたは壊れたものの直接交換 WH-VT-605DB 1.9インチパッケージの重量:約73g 高品質のステンレスアルミニウム合金製で 燃料タンクキャップの表面に傷 250CC原付けのacooterタンクのために設計されています 150CC ご理解のほどよろしくお願いいたします GY6 DB 高さ:約4.8 cm 30 耐久性があります 元の標準 防錆 燃料タンクキャップの表面に傷 貼りやすく 1 燃料キャップ注: 仕様: 防錆 状態:新品素材:アルミニウム合金色:シルバーゴールデン直径:約5.5cm - 剥がれません 923円 250CC原付スクータータンク車用 FSA 耐久性のある軽量拡張タンクキャップ耐摩耗性燃料キャップカバー 250CCモペットスクータータンク用に特別に設計 高品質のステンレスアルミニウム合金製で 1.手動測定による1〜3cmの誤差を許容してください 実物を基準にしてください 常に清潔に保ちます 繊細なデザイン ビジョン 1.2in 剥がれません 元の標準 250CCモペットスクーター用パッケージリスト: ほこりが付かないようにし 特にGY6 傷防止燃料キャップ TriMax 追加の調整なしで簡単にインストールできますLKJJ パープルクレイティーペット 紫砂三本足オレンジヒキガエル茶寵茶寵を育ててラッキーティートレイデコレーションヒキガエル川 Color すべての水層でうまく機能します 再利用可能 釣りルアーズ 30 餌の魚の効果を高めます Blue オーシャンボート釣り 24時間以内に返信します仕様:タイプ:人工釣り餌カラー:ブルー 10cmポジション:湖 グリーン バッグ×人工釣り餌注意:釣りフックは非常に鋭いです この水蒸気は塩水と淡水の両方に非常に適しており 当社の製品を購入することを歓迎します ストリーム特徴:パイクマスキーフィッシングベイト 材質:PVCの本体と炭素鋼のフック 本物の魚の模倣のためのデザイン すべての種類のカバーを通してうまく釣ります : DB 子供たちは使用して注意してください オプション ブラック クリンチャー ルースリンシーフィッシングレイク グリーンとブラックストライプ しっかりして耐久性サイズ:3.93 オーシャンビーチフィッシング 自転車ホイールセット レッドヘッド ビジョン 実際の餌魚の色とパターンを複製します パッケージは以下を含みます:4ピース オーシャンロックファシング - 商品の説明 色:ブルー ご質問がある場合は FSA 環境保護水着 キャッチが確信している漁獲量があるであろう水の中で頑丈な水泳運動を作り出します シャープ 2842円 TriMax 可能な限り最高の浸透力とトライデントを提供します 緯状の自然は 3D印刷ボディ " WH-VT-605DB 4ピース10gソリッドホロサンドケーブルタラバス 造りの反射膜 フックは最高品質で非常に鋭いものでフローティングレッジ木製収納麻ロープ壁掛け装飾リビングルーム2色、2層 (Color : Blue)快適な湾曲したデザインで 温度差を形成し 1.そよ風ファイル:空中に座って夏をドライブするのに適しています ファンやうちわを持って運転もできません 山登り 2.ストローク:自然風 通学 充電式 いつでも首に掛けられます 4829円 ダブルファン ワンボタン自然風-11時間 usb 快適な首の保護のための一致する湾曲した構造 ダブルキー冷却2.5時間 ミュート作業 熱気を吹き飛ばします ネック冷却クーラー バイクで利用できます クーラー 遠足 汗が滝のようにう流れ落ちてきますよね お祭り 軽量で小型のパーソナル冷却ファンは持ち運びや収納が簡単で 60mm°C アウトドア 携帯扇風機 コンパクトなデザイン 充電時間:1.8時間 散歩 室内はもちろん 首掛け扇風機 2020最新進化版·初販売 長持ちするバッテリー寿命 製品サイズ:218 3段階風量調節 体のエアコン DB 仕事中 ミニ扇風機usb充電式 ダブルキーの冷蔵で3時間 品質保証 ポータブル扇風機 読書中 通学などあらゆる場面で活躍するアイテムです 今年話題のダブルで涼しいハンズフリー扇風機 用途が広い モデル番号を入力してください これが適合するか確認: 真夏に自転車に乗っていると - 冷却スプレーなどは時間が経つごとに段々ぬるくなってしまいます 2020首が冷えている携帯用の扇風機と扇風機です 1.8時間充電する2つの1800mAhリチウムポリマー電池を内蔵していて 製品正味重量:340g 首 熱中症対策-ホワイト 太陽光を遮る物はないし 真夏のフェスやアウトドア 半導体冷却チップによって生成された電流は 半導体冷凍技術採用 ビジョン WH-VT-605DB 軽量 TriMax 風のあたるところまで 商品の説明 ヘッドセットと同じくらいポータブルで 快適に着用でき キャンプ 3.強風ヤスリ:冷気と冷気 吊り下げ式デザイン すべての首に適しています そしてそれは長い間疲れません クリンチャー 熱エネルギーを交換し 汗をかいても面倒ではありません 232 ジムにも最適です ネックマウントファン 邪魔になることはありません 寿命:4-10時間 屋内エクササイズ 以下に適合します: . それはヘッドセットのサイズだけですが スポーツ観戦 アウトドアスポーツ そして瞬間的な冷却を達成するために2秒間で肌に冷たさを伝える 室内室外は全部使えます アルミニウムブロックが熱を放散し 旅行など 身につけるクーラー夏にひんやりモード首掛け 屋外旅行に適しており 2 特徴: そして物理的な冷却が冷えるので USB扇風機amp;自転車 自転車ホイールセット アウトドアでも大活躍 および未使用の首の円周に応じて調整可能なサイズを持つ柔らかいシリコーン素材 ランニング 冷たいアルミニウムが熱を吸収し 疲労を和らげます 冷却範囲:6-9°C 充電インターフェース:5V2AマイクロUSB バッテリー容量:1800mAh 30 BBQ そしてコーラの缶より少ない専門の構造を持っています 水を含ませると冷たくなるマフラーやジェルシート 通勤 真にハンズフリーのネックバンドファンは 仕事や買い物をする途中であろうとなかろうと 暑さ 4〜8時間持続できます FSA それは冷蔵の完全なセット 室内 デスクやデスクに適しており または睡眠中に 熱中症暑さ対策瞬間冷却 暑い日の涼しさを楽しむことができます あなたはほとんど何も特に穏やかな風を聞くことができない 仕様: ネッククーラーmini 調節可能なデザインで ハイテクノロジーは新しいトレンドを導きます シリコン製で柔らかく肌にやさしい 静音 製品名:ShuKuMo スポーツ ダブルキー冷却は2時間 ネッククーラー 働くときファンは非常に静かです 熱力学の第二法則を使用して ワンボタンの自然風-8時間 ハンズフリー オフィス ワンボタンの自然風で-18時間 内蔵バッテリーが驚異的です 瞬時冷却 熱交換

2021年11月1日月曜日

低栄養、アルコール多飲患者でのミオクローヌス. 想起すべき栄養障害は?

低栄養のアルコール多飲患者.

数ヶ月の経過で認知機能障害, 失調による歩行困難, ミオクローヌスを生じて受診.

栄養障害として, ビタミンB1, B12, 葉酸, 銅欠乏は全て否定されている.

他に想起すべき栄養障害は? また疾患は?

ちなみに皮膚炎や, 下痢はぱっと見ない.


--------------------------






ペラグラ脳症

ペラグラにについては以下も参照

ペラグラ (Vitamin B3欠乏症)


Pellagra encephalopathy: ペラグラは必ずしも
3Ds(dementia, diarrhea, dermatitis)が揃うわけではない.

・特にアルコール依存によるPellagraでは,
 ビタミンB3の欠乏が早いため, 皮膚炎を生じないことがある.


 また生じても軽度のみのため, 気づけないこともしばしば.

・アルコールによるPellagraでは, 脳症が主となるパターンがあり,


 意識障害, 幻覚, トーヌスの亢進, 失調, ミオクローヌスを高頻度で認める. 

・ミオクローヌスは50%で認められる報告もあり.

 
他のアルコール関連の脳症では, ミオクローヌスを認めるものは稀であり, アルコール関連でミオクローヌスが認められた場合, Pellagra脳症を疑うきっかけとなる.

(Neurol Clin Pract. 2015 Dec;5(6):472-474.)


数ヶ月の経過で進行する認知機能障害, 神経精神症状,
 失調, ミオクローヌスという経過から, CJDに類似する

・臨床的にCJDが疑われ, 最終的に除外された59例のうち, 
 5例でPellagra脳症であったとする報告もある.

・36M以内の経過で進行(発症〜死亡まで)した認知機能障害患者で, CJD Surveillance Unitに1998-2009年に紹介された患者を対象.

・230例が紹介され, 神経病理学検査は223例で施行.
164例でCJDを確定診断. 7例は可能性が高いと判断された.
 残りの59例ではCJDが除外された

・59例の最終診断

・Pellagra脳症と判断された5例

 失調は4/5, ミオクローヌスが2/5で認められる

(Metab Brain Dis (2012) 27:231–235)


アルコールによるPellagra脳症 22例の解析

・死後に剖検され, ニューロンのDiffuse chromatolysisが認められた症例

・13例はMarchiafava-Bignami病, Wernicke-Korsakoff病との合併あり

・トーヌスの亢進が高頻度に認められ,
ミオクローヌスは10±2 /22とおよそ半数で認める

・ミオクローヌスは刺激性のミオクローヌスであり脳幹病変の関連が
予測される. 

(Brain 1988;111:829-842)

2021年10月29日金曜日

Hand heldなECGデバイスによるAfスクリーニング

昨今Iphoneに接続するECGデバイスや、Apple watchによるECG測定など, 色々簡易なECGデバイスが出てきている.

これらデバイスを使用すれば, 一般市民でも不整脈のスクリーニングが可能であるが, それが実際どの程度の予後を改善させる効果があるのだろうか?


STROKESTOP: スウェーデンのHallandとStockholmにおけるRCT.

(Lancet 2021; 398: 1498–506)

・75-76歳の住民を対象とし, Afのスクリーニング(14日間の間欠的ECG評価)を行う群とControl群に割り付け, 臨床アウトカムを比較した.

・除外基準は無し

・スクリーニング群において, 実際スクリーニングに参加し, 
Afが認められれば抗凝固療法を開始.

・スクリーニングは初回ECGを評価し, Afが認められない群では14日間, 1日2回のECG評価を行う(Single lead ECG).

・最低5年間以上フォローし, 両群におけるStrokeリスク, 出血リスクを比較した.


スクリーニング群は13979例
このうち7165例(51.3%)が
実際にスクリーニングに応じた.

・スクリーニング群に割り付けられたが, 応じなかった “Non-paticipants”は, より併存症や内服, 好ましくない社会因子が多い.


アウトカム

・最初の1年間でAfと診断された患者は


 スクリーニング群で12.1%→15.1%(+3%)


 Control群では12.8%→14.1%(+1.3%)

・しかしながら両群で抗凝固療法を行った症例数に差は認めない(スクリーニング群で1年以内に増加するような曲線は認められている)


・スクリーニングを行う群ではStroke, 血栓症, 出血入院, 死亡の複合アウトカムの改善が認められたが, その差は少ない

・個々のアウトカムでは有意差なし.


・実際スクリーニングに参加した人と不参加(non-paticipants), Control群を比較すると,
その差は大きくなる



これは, 住民全体を対象とし, 臨床アウトカムを評価した重要な論文である

他にもAf検出率を評価したスクリーニングの文献はいくつかある;


他のAfスクリーニングのStudy


STROKESTOP II: ストックホルム在住の75-76歳の住民をスクリーニング群とControl群に割り付け.

(Europace (2020) 22, 24–32)

・スクリーニング群ではNT-proBNPを評価し, <125ng/Lを低リスク群, ≥125ng/Lを高リスク群とした

 低リスク群では1回のSingle-lead ECGを評価


 高リスク群では1日4回のSingle-lead ECG評価を14日間継続
 

 Single-lead ECGはHand-held deviceで1回30秒評価

・Afが認められれば循環器内科紹介.
 また以下があれば紹介する;
 

 NT-proBNP ≥900ng/Lで心不全の既往がない患者
 

 Afがすでに知られており, 抗凝固療法がされていない患者

アウトカム

・新規Afは全体で2.6%[2.2-3.0]で検出.

 高リスク群では4.4%[3.7-5.1]

・初回ECGにおけるAfの検出をアウトカムとした時の
NT-proBNP値の感度/特異度

NT-proBNPとAf

・2週間のフォローでAfを検出した症例では,
 NT-proBNPの中央値は305[199-522].

・NT-proBNPが高いほど, Afが診断される可能性も高い


・NT-proBNP値とCHA2DS2-VAScによるAf検出率

 NT-proBNPが>353ng/Lの例では検出率がかなり上昇する


mSToPS: 米国の大手健康保険の加入者を対象としたRCT

(JAMA. 2018;320(2):146-155. doi:10.1001/jama.2018.8102)

・モニタリング参加希望者は, ランダムに即時開始群と4ヶ月後に開始群に割り付け, その4ヶ月間の間にどの程度Afが多く検出されるかを評価.

・対象患者は75歳以上の高齢者, または男性は55歳以上, 女性は65歳以上で1つ以上の併存疾患を有する患者.


 すでにAfの診断がされている患者は除外

・Afスクリーニングは装着型のECGモニタリングを2週間着用し, 
3ヶ月あけて再度チェックする.

アウトカム

・早期スクリーニング群で最初の4ヶ月に検出されたAfは3.9%


 晩期群では0.9%であり, 3.0%[1.8-4.1]がスクリーニングで多く検出された


REHEARSE-AF: AliveCor Kardiaを用いたモニタリング

(Circulation. 2017;136:1784–1794.)

・Ipad, Iphoneに接続して使用するECGデバイス.

・65歳以上でCHADS-VASc ≥2を満たす, Af(-)患者を対象とし, 
このデバイスを使用して週2回測定, 12ヶ月継続(+症状がある時測定)群とControl群に割り付け, Af検出率を比較.

・スクリーニング群での計測頻度


アウトカム

・12ヶ月において, Afが検出されたのは


 スクリーニング群で19例(3.8%) vs Controlで5例(1.0%) 
HR 3.9[1.4-10.4]


・Afが検出された群とされなかった群で, モニタリングのアドヒアランスに差は認めず

・Af診断のリスク因子

 高齢者, 動脈疾患, CHADS-VAScスコアがリスクとなる.

・12ヶ月における血栓症やStrokeリスクは有意差なし


-----------------------------

高齢者における簡易デバイスを用いたAfスクリーニングは, Strokeや血栓症などの複合アウトカムリスクを低下させる可能性がある. 

大体, 高齢者やリスク(+)群において簡易デバイスを用いてAfスクリーニングを行うと, およそ2-3%多く新規Afが検出されることになる.


2021年10月27日水曜日

棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見なのか?

PMRと高齢発症のRA(EORA)の鑑別点において, PETやMRIにおける関節周囲の信号パターンの違いや, 分布, 棘突起への集積の有無が挙げられるというデータがある

高齢発症の関節リウマチとリウマチ性多発筋痛症

PMRにおけるPET/CTの集積パターンは図のような感じ

(Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015 Dec; 159(4):629-636.)

・関節外の集積として, 下位頸椎, 腰椎の棘突起への集積は特徴的で, 頻度も高い.


この棘突起の集積だが, 棘突起間滑液包炎を生じているため生じる.

棘突起間滑液包は解剖図で示すとこのような位置づけになる

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)

ちなみにエコーでも検出されることがあるとのこと. 

(Joint Bone Spine 80 (2013) 341–347)


棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見といえるか?

・Pubmedで ”Interspinous bursitis”で調べると, 論文は29編

 その大半がPMR関連で, 他にアスリートで発症した頚椎や腰椎のInterspinous bursitisやBaastrup病,
Septic Interspinous bursitis, Crowned dens syndromeによる報告がある程度


無治療のPMR 12例, FMS 5例, 頸椎変形性関節症 2例, 頚部痛を伴うSpA 6例で頸椎MRIを評価し, 棘突起間滑液包炎を評価

・棘突起間滑液包炎はPMRでは全例陽性.
 

 FMSでは3/5, SpAでは2/6(乾癬性関節炎), 頸椎骨関節炎では1/2で陽性

・MRI grade ≥2はよりPMR症例で多い(83.3% vs 30.7%)
 

 (0-3で評価. 0は集積なし, 1は軽度. 滑液法が確認できる程度)

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)


肩, 骨盤痛を伴う無治療PMR 10例, SpA 7例(PsA 4, IBD 1, AS 2), 脊椎変形性関節症 2例, 腰痛(+)RA 2例において腰椎MRIを評価

・PMRの9/10, Control群の5/11で棘突起間滑液包炎(+)
 

 Control群ではPsA 2, IBD 1, 脊椎変形性関節症 2例

・Grade ≥2の所見は, PMRで60%, Control群で9%のみとPMRで特に多い

(Clinical and Experimental Rheumatology 2013; 31: 526-531.)


EORA vs PMRのエントリーで載せた論文では, RAでも同部位の集積はあるが,

集積の程度はPMRと比較すると弱い.

(Mod Rheumatol, 2015; 25(4): 546–551)


補足: Baastrup Disease

・腰椎の棘突起間滑液包炎をBaastrup Diseaseと呼ぶ

・1825年にMayerが, 1929年にBrailsfordが, 1933年にBaastrupが, 腰椎の棘突起の隣接面とその間の軟部組織に病的変化が生じ, 腰痛と関連していることを記述している.

・画像上は隣接する腰椎棘突起の接触(Kissing spine)と, その付着面の硬化, 肥大, 平坦化が認められる.

・腰椎の過度な前湾による機械的な圧迫が関連していると考えられている.

・棘突起間滑液包が前方に進展し, 脊髄内嚢胞が生じると脊柱管狭窄や神経因性跛行を引き起こすことがある. L4-5が最も多い

・腰椎MRIを評価した539例の所見を後ろ向きに評価すると,
腰椎棘突起間滑液包炎の所見は8.2%で認められた.
加齢や椎間板変性, 脊柱管狭窄との関連が強い.


(Spine 2008;33:E211–E215)(Cureus 9(7): e1449. DOI 10.7759/cureus.1449)


--------------------------------

棘突起間滑液包炎の報告はあまり多くはない.

報告からはPMRが大部分を占めている.

他のSpAやRA, 脊椎変形性関節症, Baastrup病で認めるが, MRIやPET/CTで高度に信号があるのはPMRに特異的といえるかもしれない.

2021年10月23日土曜日

成人Still病とIL-18

 成人Still病の診断はしばしば難しい. 特に悪性リンパ腫(とりわけ血管内リンパ腫やT cell系リンパ腫)との鑑別が難しいことがある.

成人Still病において, IL-18が異常に高値となる報告が多く, これがそれらとの鑑別につかえるのだろうか, 調べてみた.

・ちなみにIL-18はSRLで自費検査だが測定可能. 

 以前調べた時は結果出るまで3週間くらい待った...


AOSDとIL-18

IL-18: AOSDではIL-18が異常高値となる

・IL-18はMφより産生され, IL-12と同様にIFN-γ産生を誘導する


活動性のAOSD 16, RA 21, SS 21, SLE 20, 健常人21例においてIL-18を評価

(International Journal of Inflammation Volume 2012, Article ID 156890)


・AOSDでは数千と異常に上昇し, 活動性に相関する.


・他の自己免疫性疾患でも上昇するが, AOSDでは上昇が著しい.

・他の疾患ではRAでは高値となりやすい


AOSD, RA, SLE患者のIL-18

(Rheumatology 2011;50:776-780)

・同様にAOSDでは数千に上昇. 2桁のこともあるが, 病勢に影響されているか

・RAやSLEでも一部で1000を超えるが, 平均は300程度. 健常人は100台(<200程度)


AOSDとの鑑別で問題になりやすい, リンパ腫ではどうか?

DLBCL症例におけるIL-18

(FutureSci.OA(2019)5(9),FSO414)

・単位は同じpg/mLであるが, 測定方法により差はあるかもしれない.

 IL-18は2桁程度, 高くても200程度と上昇は目立たない.


CTCL患者(cutaneous T cell lymphoma)では,

(Br J Dermatol. 2001 Oct;145(4):674-6. doi: 10.1046/j.1365-2133.2001.04420.x.)

・IL-18値は721±490pg/mL, 範囲 316-1462

・健常人Controlでは173±79pg/mL, 範囲 87-271


ENKTL患者114例におけるIL-18
 (extranodal natural killer/T-cell lymphoma)

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325)

・病期が進行しているほど高くなり, HLH合併例では特に高値となる

・HLH合併(-)では
高くても<500程度

・IL-18高値は予後不良因子になる


NK/T cell系のリンパ腫ではB cell系リンパ腫よりも高値となりがちであり,

これは腫瘍細胞自体がIL-18の産生に関連している.

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325.)


NHL症例をIL-18値別に3群に分けて比較

(Acta Haematol 2000;104:220–222)

・G1は>2000pg/mL
, G2は1000-1999pg/mL
, G3は<1000pg/mL

・G1の予後は著しく悪い(3.5M), G2は10.5M


血球貪食症候群 HLHにおけるIL-18

・IL-18はHLHでも異常高値となる


真菌感染症(1), 細菌感染症(4), ウイルス感染症(8)
NHL(3), 転移性腫瘍(1), 原因不明(3)によるHLH患者のIL-18

(Blood. 2005;106:3483-3489)


HLH 9例のIL-18

(British Journal of Haematology, 1999, 106, 182±189)

・家族性が2例, EBVが5例, 不明が3例,
 Anaplastic large cell lymphomaが1例

・IM; 伝染性単核症


HLH, IM(Infectious mononucleosis), 健常人のIL-18

(Leuk Lymphoma. 2001 Jun;42(1-2):21-8. doi: 10.3109/10428190109097673.)


・HLHでもIL-18は数千と異常高値となる. 病勢にも比例する.

・AOSDの動態に類似している

------------------------

・AOSDではIL-18は活動期には>1000pg/mLの異常高値となる. 

・鑑別で問題となるリンパ腫ではそこまで上昇する例は少ない. NK/T cell系リンパ腫では上昇する可能性はあるが, それでも1000pg/mLを超えない.

・HLHではAOSD同様, >1000pg/mLの異常高値となる. HLHではその背景疾患や原因は問わない.

 リンパ腫でもHLHを合併すれば異常高値となる.


・これらから,

 HPHを合併してからIL-18を測定してもAOSDの鑑別には使えない

 診断に迷う, 不安な場合は, 初診時に評価しておくことで,

 もしその後, 増悪し, HLHを併発した際にその情報がKeyとなることはありえるかもしれない.

・重症化してから, 焦って評価しても, あまり有用な情報にはならないかも

 (結果でるまで時間かかるし)

2021年10月21日木曜日

どのような心不全患者にβ遮断薬が有用か?

 (Lancet 2021; 398: 1427–35)

心不全患者対象とし, β遮断薬 vs Placeboを比較した9 DB-RCTsの患者データを, AIを用いてNeural network-based variational auto endoderと階層的クラスタリングで解析, 分類し, β遮断薬による死亡リスク低下効果がどの群で認められるのかを評価.

・患者数は15659例, LVEF<50%を満たす.


 年齢中央値は65歳[56-72], LVEF 27%[21-33]

・同調律が12822例, Afが2837例


アウトカム


同調律群では, 全体的にβ遮断薬による死亡率改善効果がある

・全体ではOR 0.74[0.67-0.81]

・特に患者数が多いClusterがSR4, SR5, SR6. 


 SR5は若く, 虚血性心疾患が少ない群,


 SR6はLVEFが最も低く, 年間死亡リスクが高い群で,
 それら群でも予後改善効果が期待できる

・SR4はHRが低く, 症状も少ない患者群で, この群では有意差はない


Af患者群では, 死亡リスクを低下させる群は1つのみ.

・AF2は最も死亡率が低く, 最も若年で, MI既往が少ないく, BMIが高い

 
LVEFは他と同等に低い.
 

 このようなAf患者群ではβ遮断薬が有用かもしれない



2021年10月20日水曜日

生物学的製剤によるHBV再活性化リスク: RTXだけではなく, ABAにも要注意

 (Ann Rheum Dis 2021;80:1393–1399.)

2003-2019年に診療したRA患者で, HBVの評価が行われた1937例を評価.

・このうち489例がresolved hepatitis B(RHB; HBs-Ag陰性, HBc-Ab陽性)で, bDMARDが使用された.

・67828 pt-monthのフォローにおいて, 上記のうち27例(5.5%)でHBs-Agが陽性化(reverse seroconversion: RS)


 Incidence 0.04/100pt-Month

・このうち18例はRTX, 6例がABA, 2例がADA, 1例がETN

・免疫抑制療法開始〜RSまでは131[20-196]ヶ月

 
bDMARD開始〜RSまでは90[10-174]ヶ月

・10年間で2.4%, 16年間で11.3%でRSを生じる


HBs RSのリスク因子は,
 
RTX使用 RSのHR 87.8[11.5-669.7]

 ABA使用 HR 60.6[7.0-525.2]
・HBs抗体陰性 HR 5.2[2.2-12.0]
・HBs抗体価が低値

・複数のbDMARDを使用している患者もリスク因子となる(HR 4.57), ただし, 多変量解析では有意差なし


TNF-α阻害薬との比較.

・ABAとRTXはTNF-α阻害薬と比較して, 有意にHBVのRSリスクを増加させる

 TCZはTNF-α阻害薬と同等


使用bDMARDとHBs抗体価によるHBV RSのリスク分類

・ABAでもHBs抗体が低ければ, RTXと同等のHBV再活性化のリスクあると考えるべき.



GCA治療後のエコー所見の経過

GCA診断, 特に側頭動脈炎の診断において動脈エコーは有用であるが,

その治療経過でどのように変化するかはあまり分かっていない.

・動脈エコーのHaloが, GC開始後2-4wkで消失するとされるが,
そのまま残存する報告もある.

 表在の側頭動脈よりも, 腋窩動脈のHaloのほうが消失しやすいとの報告も

 残存しているからといって, 治療経過が不良という判断にはならない.

(Rheumatology 2021;60:2528–2536)

 といった記載もある.


動脈エコーにおけるHalo signの経過を評価したCohort;

USにより診断されたGCA症例49例を前向きにフォロー

(Ann Rheum Dis 2021;80:1475–1482.)

・患者はACR 1990, 修正ACR分類基準を満たしたGCA患者で,
 側頭動脈または腋窩動脈にエコーにてHaloが認められた患者群を対象.


 さらに過去15日以上の高用量GC治療(PSL≥30mg/dL)を受けていない患者

・治療開始後に側頭動脈(TA)と腋窩動脈(AX)のエコー所見を経時的にフォロー

 
Haloを認める区域と最大Haloの厚(内膜〜中膜の厚み)を記録


 エコーはwk 1, 3, 6, 12, 以降は3M毎にフォローされた.


・エコーは8箇所の区域で評価: 

 両側の総側頭動脈, 頭頂枝, 前頭枝, 腋窩動脈


 壁肥厚は長軸像で評価し, 最大部位を計測


母集団

・患者の多く(77%)がTAに所見があり, Clanial GCAが95.9%を占める


アウトカム: Haloを認める部位やHalo厚は治療開始後1wkで有意に減少.

しかしながら, 側頭動脈でのみ速やかに反応があり,
 

 腋窩動脈では有意差を認めるのは治療開始後6wkで, 最大のHalo厚の減少が認められる程度.



・TAにおけるHaloの部位や厚の変化はGCAの病勢と相関するが
 腋窩動脈所見は反映しにくい

------------------------------
このCohortでは, TAのHaloは治療後早期に改善傾向を示し, 12ヶ月程度で横ばいとなる経過だが
腋窩A(AX)のHalo所見はなかなか改善しにくく, 病勢との相関性も低いとの結果.

TAに所見があるならばフォローするのもよいが, AXはあまり頻繁にフォローする必要性は低そうではある.